日進市NPOインターンシップ事業申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

日進市長　佐　護　　彰　様

下記のとおり、NPOへのインターンを希望します。

学校名　　　　　　　　　　　　　　　　学部等

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　学　年　　　　　　　

現住所

電話番号　　　　　　　　　　　　　　携帯電話番号

メールアドレス

希望するNPOの分野の有無　　　　　有　・　無

福祉（高齢者福祉・障害者福祉・児童福祉）

自然環境・その他環境・教育・子育て・国際貢献・人権・男女共同参画

まちづくり・防災・非核平和・農業体験・ＩＴ・ミニコミ誌発行・その他（　　　　　　）

その他　NPO選定における条件等

交通手段　　車・バイク・公共交通機関・その他

NPOへのインターンの希望理由（別添可）

＊学校記載欄　　　

インターン承認者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

印

学校の意見等　　

＊日進市記入欄　

受付　　　／　　　　　　　紹介NPO名　　

備考欄・経過記録